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Anévrismes de l’aorte thoracique (AAT)

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Auteur: Jacques G. Tittley

Qu’est-ce qu’un anévrysme de l’aorte thoracique?

Les artères sont conçues pour résister aux pressions élevées. Un anévrysme est une dilatation (ballonnement) d’une artère, qui peut rompre et causer une hémorragie potentiellement fatale. L’aorte est l’artère principale du corps humain, originant du cœur, dans le thorax. Dans la cavité thoracique (poitrine), l’aorte forme une arche, en forme de canne de bonbon, et se divise en trois sections : aorte thoracique ascendante, transverse et descendante. Elle quitte ensuite le thorax pour pénétrer dans l’abdomen et ainsi véhiculer le sang dans le reste du corps. La majorité des anévrysmes de l’aorte se situent dans la cavité abdominale (90%). De manière moins fréquente, ils peuvent se développer dans l’aorte thoracique, soit dans la portion ascendante, l’arche ou la portion descendante.

Qu’est-ce qui cause un anévrysme de l’aorte thoracique?

La cause la plus commune d’AAT est un affaiblissement de la paroi de l’aorte, se traduisant par une dilatation ou bombement localisé. L’athérosclérose (connue comme « durcissement des artères ») cause une dégénérescence de la paroi de l’artère et ultimement la formation d’un anévrysme. L’histoire familiale, le tabagisme, le sexe masculin, le cholestérol élevé, l’hypertension artérielle et une histoire d’AVC sont également des facteurs de risque établis. Dans la population plus jeune (˂ 40ans), les anévrysmes thoraciques sont le plus souvent associés à des maladies des tissus conjonctifs comme les syndromes de Marfan et d’Ehlers-Danlos. D’autres conditions sont également en cause tels infections, trauma et dissection artérielle, qui est une déchirure dans la paroi de l’artère avec flux sanguin à l’intérieur même de la paroi.

Quels sont les symptômes d’un anévrysme de l’aorte thoracique?

La majorité des AATs sont asymptomatiques. Ils sont le plus souvent découverts fortuitement sur un rayon-X de la poitrine ou un CT scan fait pour d’autres raisons. À l’occasion, les anévrysmes thoraciques peuvent être découverts lors d’une échographie cardiaque. Des symptômes aigus ou chroniques peuvent aller de la douleur dans la poitrine, le cou ou le dos jusqu’à l’hémorragie, qui peut être fatale et le choc. Parfois, l’AAT peut comprimer des structures adjacentes dans le thorax et causer une voix rauque, de la toux ou des problèmes de déglutition.

Examens diagnostiques pour l’anévrysme de l’aorte thoracique

Un rayon-X simple du thorax peut détecter une anomalie de l’aorte thoracique, mais pour pouvoir mesurer le diamètre de l’aorte précisément, il faut une tomodensitométrie (CT scan) ou une résonance magnétique (IRM). L’échographie cardiaque peut être utile et fiable, mais invasive (échographie trans-oesophagienne).

Modification d’habitudes de vie pour l’anévrysme de l’aorte thoracique

Même si la majorité des spécialistes vont recommander de ne pas faire de gros efforts (soulever de lourdes charges), de faire de l’exercice avec modération et d’éviter les extrêmes émotionnels, il y a très peu de preuves scientifiques pour justifier ces recommandations. Le diamètre de l’aorte en est pour beaucoup lorsque le patient est dans un programme de surveillance. De manière logique, plus le diamètre de l’aorte se rapproche des seuils d’intervention, plus le patient devrait adhérer aux recommandations énumérées ci-haut. Les assurances de voyage pourraient être difficiles à obtenir et dépendent souvent du type de police et de la manière qu’elle est écrite. Des restrictions pour la conduite automobile peuvent aussi s’appliquer dans certains cas (anévrismes volumineux qui n’est pas opéré).

Prise en charge médicale et non-chirurgicale de l’anévrysme de l’aorte thoracique

La composante principale de la prise en charge non-chirurgicale de tous les anévrysmes de l’aorte est conservatrice, communément appelée « temporisation » ou surveillance. Votre médecin devrait mesurer votre anévrysme à des intervalles pré-déterminés et ainsi s’assurer que l’anévrysme n’atteint pas un diamètre critique ou qu’il ne grossit pas trop vite. L’intervalle de temps entre les mesures est variable. À la différence de l’anévrysme de l’aorte abdominale, qui peut être suivi facilement avec des échographies périodiques, le diamètre et le taux de croissance des AATs peuvent seulement être mesurés soit par tomodensitométrie ou résonance magnétique. Aucune médication n’a été prouvée efficace dans le ralentissement du taux de croissance des anévrysmes. Une médication contre l’hypertension artérielle et la cessation tabagique est recommandé.

Lignes directrices pour la prise en charge de l’anévrysme de l’aorte thoracique

Tout patient avec un anévrysme de l’aorte thoracique se présentant avec des symptômes aigus (voir plus haut) nécessite une attention immédiate. La décision de traiter un anévrysme de l’aorte thoracique asymptomatique dépend de plusieurs facteurs incluant la taille de l’anévrysme, sa localisation, l’importance de la procédure envisagée et la capacité du patient à tolérer une telle procédure. Plus l’anévrysme grossit, plus le risque de rupture augmente. Une intervention devrait être considérée lorsque le diamètre de l’aorte thoracique atteint 5.5cm chez l’homme et 5.0cm chez la femme. Les plus petits anévrysmes grossissent à une vitesse approximative de 10% par année. Un anévrysme qui grossit plus vite devrait susciter une inquiétude et amener vers  une considération d’une intervention avant l’atteinte du seuil de taille minimal.

Traitement chirurgical de l’anévrysme de l’aorte thoracique

Le traitement traditionnel pour tous les anévrysmes de l’aorte thoracique implique une résection chirurgicale ouverte et un remplacement avec une prothèse de Dacron (tissu synthétique). Dans la majorité des cas, les anévrysmes de l’aorte ascendante et de l’arche aortique sont réparés par approche chirurgicale ouverte via une incision dans le sternum et une mise sous pompe cardio-pulmonaire. L’aorte thoracique descendante peut aussi être réparée par une approche ouverte avec une incision entre les côtes du côté gauche du thorax.

Toutes les opérations décrites ci-haut sont associées à un haut taux de complications. L’évolution des techniques endovasculaires moins invasives permet graduellement de remplacer la chirurgie ouverte traditionnelle.

Traitement endovasculaire de l’anévrysme de l’aorte thoracique

Endovasculaire veut dire réparer le vaisseau par l’intérieur et consiste à installer un tuteur recouvert de tissu (endoprothèse) à l’intérieur de l’aorte. La pression artérielle élevée est transférée à l’endoprothèse et l’anévrysme est dépressurisé, diminuant ainsi le risque d’une rupture. Une prothèse métallique recouverte d’un tissu synthétique non-poreux contenue dans un système de livraison aussi petit qu’un crayon est insérée via deux petites incisions faites dans les artères de l’aine et est déployée dans l’anévrysme thoracique sous guidage fluoroscopique (rayon-X). La réparation endovasculaire est beaucoup moins invasive que la réparation par chirurgie ouverte, mais elle n’élimine pas l’anévrysme. Donc, un suivi périodique permanent et une surveillance radiologique est nécessaire. Avec l’évolution des technologies, il se peut que les anévrysmes de l’aorte ascendante et de l’arche soient traités par une approche endovasculaire.

Quand devrais-je voir mon médecin?

Toute personne avec un anévrysme de l’aorte thoracique identifié devrait être suivi dans un programme de surveillance périodique et pris en charge par son médecin de famille ou un spécialiste de l’aorte. Les patients qui développent des symptômes aigus compatibles avec un anévrysme de l’aorte thoracique rompu (voir plus haut) devraient être évalués immédiatement dans une institution qui permet l’accès à des modalités d’imagerie avancée (CT scan ou IRM) et qui est familière avec les pathologies de l’aorte thoracique. 

Références et ressources

  • Wikipedia - Thoracic Aortic Aneurysm
  • St. Luke's School of Medicine
  • Canadian Medical Association - Fitness to drive guidelines
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Pathologies vasculaires

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